Quá trình lành thương sau phẫu thuật tụt lợi

Vùng quanh răng bao gồm 4 thành phần : cement răng, dây chằng quanh răng, xương ổ răng và lợi. Bệnh lý và sang chấn có thể dẫn đến phá huỷ một phần mô quanh răng, mục đích của điều trị là tái tạo lại mô đã mất. Tái sinh vùng quanh răng đặc trưng bởi sự tạo mới cement răng, dây chằng quanh răng, xương ổ và lợi.
>> dụng cụ lấy cao răng
>> máy lấy cao răng
Kornman và Robertson phân loại các yếu tố lâm sàng có thể ảnh hưởng đến sự lành thương của mô quanh răng: Nhiễm khuẩn vào vết thương. Khả năng lành thương bẩm sinh. Đặc điểm giải phẫu tại chỗ. Phương pháp phẫu thuật và kỹ năng phẫu thuật viên .
Nguyên tắc lành thương :
Theo Clark thì các sang thương gây tổn thương mao mạch máu làm chảy máu rồi xuất hiện cục máu đông. Sự tạo thành cục máu đông là đáp ứng tức thì với các sang chấn. cục máu đông có hai chức năng: tạm thời che phủ mô liên kết lộ ra và tạo khung để các tế bào di chuyển đến. Sự hình thành cục máu đông xuất hiện cùng với giai đoạn đầu của phản ứng viêm .
(Theo luận án tiến sĩ của Lê Long Nghĩa tại trường Đại học y hà nội) 
Cấu tạo của cục máu đông gồm các thành phần không tế bào và tế bào. Thành phần tế bào bao gồm hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu. Thành phần không tế bào gồm lưới sợi fibrin, fibronectin huyết tương, vitronectin, thrombosporin (Martin ), các protein huyết tương sẽ dính lên bề mặt chân răng.
Polson và Proye nghiên cứu trên khỉ và kết luận sự quan trọng của sợi fibrin trong cục máu đông, sợi fibrin bàm lên bề mặt chân răng, giúp tạo mô hạt trên bề mặt chân răng, các tế bào từ vùng dây chằng đi tới và tái sinh dây chằng mới trên bề mặt chân răng, sau đó kích thích tạo cement mới trên chân răng .
Giai đoạn đầu của phản ứng viêm có sự xuất hiện của nhiều tế bào viêm, (chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính và đơn nhân) trong cục máu đông, các tế bào này làm sạch vi khuẩn và mô hoại tử bằng cách đại thực bào và giải phóng các men và các sản phẩm khử oxy.
Đến ngày thứ ba mô hạt được tạo ra và có nhiều hoạt động thực bào. Vai trò của đại thực bào: Các đại thực bào di chuyển tới vùng vết thương, vừa làm sạch vùng tổn thương bằng cách thực bào, vừa tiết ra các polypeptide để tham gia tái tạo mô . Các đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong việc tạo ra mô hạt. Đại thực bào tiết ra các yếu tố tăng trưởng và crytokine để tham gia vào sự gián phân và di chuyển của các nguyên bào sợi, các tế bào nội mô, và các tế bào cơ trơn ở vùng vết thương.

Vào ngày thứ bảy, có sự bám dính của mô liên kết lên bề mặt ngà chân răng bằng các sợi fibrin. Mô hạt giàu tế bào sẽ tiếp tục trưởng thành và tạo lại hình thể mô.
Vai trò của nguyên bào: Các nguyên bào sợi có trách nhiệm thay thế khung ngoại bào tạm thời bằng khung giàu collagen từ các polypeptide. Khi lưới khung collagen đã được tổng hợp xong, một số nguyên bào sợi biệt hoá thành tế bào sinh sợi cơ để sản sinh ra sợi cơ trơn actin. Quá trình biệt hoá bào sợi và tổng hợp sợi cơ trơn làm vết thương co lại. Vai trò của nguyên bào tạo mạch: có trách nhiệm trong quá trình tạo mạch để tạo ra các ống và vòng mạch trong khung mô tạm thời ở vết thương. Các tế bào nội mô trải qua quá trình chết sau khi hoàn thành nhiệm vụ và số lượng đơn vị mạch máu giảm xuống .
Các hoạt động miễn dịch:
Các cytokine do đại thực bào tiết ra hoạt động như các hormone điều hoà miễn dịch có vai trò quan trọng trong việc điều hoà các đáp ứng miễn dịch. Các đại thực bào trong quá trình dọn dẹp trong vùng vết thương đồng thời có nhiệm vụ thực bào các vật lạ xâm nhập mô và trình diện với tế bào lympho T*H. Khi đại thực bào thực bào kháng nguyên thì đồng thời chúng sẽ tiết ra interleukin-1. Các tế bào lympho T*H bị kích thích sẽ sản sinh ra các yếu tố hoạt hoá khác nhau, các yếu tố hoạt hoá này lại bị kích thích lại các đại thực bào làm đại thực bào tăng cường hoạt động thực bào, tuy nhiên nếu các yếu tố hoạt hoá đại thực bào được tiết ra quá mức thì có thể dẫn tới phản ứng tự miễn, tiêu hủy cả một phần mô lành.
Quá trình biểu mô hoá:
Biểu mô hoá vùng vết thương được bắt đầu ngay vài giờ sau chấn thương. Các tế bào biểu mô từ lớp đáy tăng sinh gián phân và di chuyển đi qua lưới fibrin ra ngoại vi vết thương, các tế bào biểu mô di chuyển đến cho đến khi các lỗ thủng biểu mô được lấp đầy. Các tế bào biểu mô ở lợi bình thường sử dụng các receptor bề mặt được biết như là các integrin (một loại protein ) để kết dính hai lá của màng đáy . Để khởi phát sự di chuyển tế bào thì các tế bào sừng hoà tan các mối nối gian bào để di chuyển rồi tạo ra cầu nối tế bào mới để tạo biểu mô hoàn chỉnh ở vùng vết thương.
Tái sinh mô quanh răng:
Các tế bào trong mô quanh răng có khả năng tái tạo mô bẩm sinh, khả năng này phụ thuộc vào loại tế bào có tại vết thương, các chất kích thích tế bào tăng gián phân và di chuyển. Năm 1976, Melcher cho rằng các loại tế bào có trên mặt chân răng sau phẫu thuật sẽ quyết định sự tái sinh của mô trên bề mặt chân răng .
Tái sinh xương: Haney và cộng sự nghiên cứu trên chó thì thấy rằng mô xương được tạo ra trước cement và vết thương cần bất động ít nhất 8 tuần để tạo ra mô xương .
Giuseppe Polimeni cho rằng cho sự bất động của vạt và răng là yếu tố quan trọng để tái sinh mô quanh răng. Ông cho rằng sự bám dính của sợi fibrin trên bề mặt chân răng giúp ngăn không cho biểu mô lợi lan xuống phía cuống răng. Nếu fibrin bị bong ra khỏi bề mặt chân răng do vết thương không bất động thì quá trình lành thương và tái sinh mô quanh răng sẽ ngăn cản. Sự bám dính của fibrin trên bề mặt chân răng cộng với sự di chuyển của các nguyên bào sợi từ dây chằng quanh răng, xương ổ răng đến vết thương rồi biệt hoá thành tế bào tạo cement, tạo sợi collagen, tạo xương là cơ sở của sự tái sinh mô quanh răng .
Khả năng bám của mô quanh răng trên bề mặt chân răng sau phẫu thuật tụt lợi:
Tác giả Giuseppe Polimeni chích dẫn thực nghiệm trên chó của Hiatt về khả năng bám của mô mềm và sợi fibrin trên bề mặt chân răng: sức căng giữa răng và vạt lợi sau phẫu thuật tái tạo mô ở răng nanh trên của chó, sức căng tăng từ 200g (ngày thứ 3) tăng lên 340g (ngày thứ 5-7) và trên 1700g (ngày thứ 14 ) . Theo Leknes KN và cộng sự: ở thời điểm trước 14 ngày thì sự ổn định bám dính của phần mềm lên bề mặt chân răng chủ yếu là do sự cố định bằng chỉ khâu, băng phẫu thuật quanh răng, cần tránh sang chấn từ quá trình ăn nhai, bàn chải răng và hạn chế mảng bám răng dính lên vết thương .
Mô học của mô quanh răng sau phẫu thuật tụt lợi:
Goldstein M. và cộng sự năm 2001 thực hiện phẫu thuật ghép mô liên kết trên mặt ngoài răng 22, 23 và 24 . Sau phẫu thuật 14 tháng, răng 24 còn hở chân răng 1mm ở mặt ngoài (so với trước phẫu thuật là 5mm ), chiều sâu rãnh lợi 1mm, thời điểm 14 tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân được nhổ hai số 4 hàm trên để chỉnh răng. Phân tích mô bệnh học vùng lành thương mặt ngoài răng 24 thấy: mô xương ổ răng, cement răng, mô liên kết lợi mới được tạo ra, biểu mô bờ lợi là biểu mô sừng hoá có các đuôi lấn xuống mô liên kết lợi, không thấy có phản ứng viêm ở vùng mô quanh răng mới.
Một số tác giả khác cũng làm xét nghiệm mô bệnh học và có kết luận phẫu thuật ghép mô liên kết che răng giúp tái sinh một phần mô cement và xương ổ như là Harris RJ. (1999) , McGuire (2003), Tatiana.
Vai trò của xử lý bề mặt răng acid citric :
Theo tác giả Preston D. Miller, JR. thì việc xử lý bề mặt chân răng bằng citric có tác dụng lấy đi lớp mùn ngà trên bề mặt chân răng giúp cho sợi fibrin bám dễ dàng hơn lên bề mặt chân răng để mô liên kết bám trên bề mặt chân răng, sau đó tạo điều kiện cho cement mới tái sinh bám dính trên bề mặt ngà chân răng, việc tái sinh cement trên bề mặt chân răng đồng thời giúp kích thích tái sinh mô xương. Việc tái sinh mô cement và mô xương ổ với tốc độ đủ nhanh trước khi các tế bào biểu mô kịp lan xuống là rất quan trọng để tạo ra sự bám dính và tái sinh mô giữ răng. Tác giả cho rằng ở phần sát với biểu mô kết nối, khi các sợi fibrin bám lên miệng ống ngà có thể kết dính với các sợi collagen trong ống ngà (ở vị trí này mô liên kết lợi dính trực tiếp lên bề mặt ngà răng). Nhiều tác giả có quan điểm giống Preston D. Miller về vai trò của acid citric đối với việc xử lý bề mặt chân răng: Baker, Bouchard P. Nếu không khử khoáng bề mặt chân răng thì tốc độ sinh cement và xương chậm, thường là biểu mô bám dính sẽ bám lên bề mặt chân răng và gọi là " biểu mô bám dính dài " (long junctional epithelium ).
Kết luận về quá trình lành thương sau phẫu thuật ghép mô liên kết:
Các nghiên cứu trên người và động vật cho kết luận: quá trình lành thương trên bề mặt chân răng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn, phương pháp phẫu thuật, kỹ thuật của bác sỹ, khả năng lành thương bẩm sinh của cơ thể, sự bất động của vết thương, cách chăm sóc vết thương hậu phẫu. Tái sinh mô và tái bám dính lên bề mặt chân răng nhờ vào các thành phần tế bào (hồng cầu, các thực bào, các nguyên bào) và các thành phần không tế bào (lưới sợi fibrin, fibronectin huyết tương, vitronectin, thrombosporin, collagen. Xử lý bề mặt chân răng lấy đi lớp mùn ngà hỗ trợ quá trình bám dính lên bề mặt chân răng.